大三甲扩张浪潮下 县医院们游不上岸

大三甲扩张浪潮下 县医院们游不上岸
 Mon Sep 27 15:44:04 CST 2021 丁香园

「如果要离开县医院,就要毁约赔上十几万,但如果不走,履约完我也快三十岁了,根已经扎下来,想走也走不了了。」

前年毕业,定向到县医院工作的刘玥(化名)告诉丁香园:「在填报高考志愿时,定向到县医院的分数要比学校的普通临床低上约20分,当时家人『求稳』让我念了定向到家乡县医院的临床医学专业,但随着对职业、行业越来越了解,才发现我的抱负不止于此。

本科毕业之后想要读研,去大城市,却走不了。前几届很多人毁约走人,到我们这里政策就收紧了,况且那么多钱,我也拿不出来。我在家乡读小学、初中、高中,大学毕业后又回来工作,在年轻的时候没有出去看看,有点遗憾。」

而刘玥的经历,也许只是县医院医务工作者们的一个侧影。

大三甲扩张浪潮之下

近些年来,大三甲医院的辐射范围变得越来越广,早些时候,这种辐射表现为单体医院床位数的增长。

而在2014年,国家卫健委曾发文《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》:近年来,我国公立医院规模过快扩张,部分医院单位规模过大,存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题,提高了医疗费用的不合理增长,挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间,也不利于医院提高服务质量和管理水平。

但三甲医院的扩张脚步,并未就此停歇。

我们曾写文章论证过,医疗资源总是向高地流向荒地。医院会从「医疗发达地区」走向相对「医疗落后区域」,以寻求更好的发展,而这种逻辑与商业中的「红海」、「蓝海」比较类似。

在医疗领域,医院所携带的资源不仅局限于人才、设备、建筑、资金,也可能是医院有形或无形的影响力,对于一座城市而言,一座大三甲医院所提供的功能是必不可少的,尤其是在城市新城区的规划上,大三甲必须肩负起城市服务的重任。

重托之下,三甲医院的规模也变得越来越大。而在控制单体医院规模的大方向上,扩建新院区,成了医院们的新取巧。

不过,另一种情况则不限于相对平面的「城区内扩张」,而是一种「向下」的沉淀——大三甲的扩张,越来越偏向基层。

2021年,作为四川省重点项目,华西医院就赶赴乐山市建设峨眉分院,建成后将由华西医院全面运营管理。

而在福建平潭综合实验区开发后,福建医科大学附属协和医院背负着《平潭综合实验区总体发展规划》,利用地缘优势,就近下沉平潭岛,建设分院,轮流派驻本部人员到分院进行学习工作。

而作为福建本省排名第一的医院,在其下沉海岛建设分院之后,岛上原本的医院则难免显得失色。而在大三甲扩张的浪潮之下,有更多的县级医院,正面临这样的处境。

欲攘外者,必先安内

2015年,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布。其中提出要全面提升县级公立医院综合能力,将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

图片来源:《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》

但对于县医院来说,在这一阶段自身的发展还面临着内外的双重困境。

在丁香园微博发起的县级医院发展前景调查中,超43%的县级医院医生认为,大医院的虹吸效应显著,县级医院很难留住人才与资源,约22%医生认为县级医院的处境有些尴尬「很难与社区医院、三甲医院进行差异化竞争」。

图片来源:丁香园微博截图

对外,县医院面临着与社区、三甲的竞争。

在分级诊疗的前期推广与实施中,很多地方都曾经打出「大病进医院,小病进社区」的口号。但这一口号中,「医院」与「大病」的分级,又是另一门复杂学问。

另一位县医院医生秦秋林(化名)告诉丁香园,他所在的医院面临着这样的发展困境:「主要是人浮于事,设备倒是跟得上,但技术水平更新慢。因为来我们医院看病的,要么是小病,要么患者家庭实在困难,稍微还有点办法的,都会到省里去。」

而社区医院拥有地域便利,三甲医院则占据实力优势,而相对尴尬的定位使得县医院对外辐射稍显无力。2018年,光明日报就曾经发表文章发问《处在「夹心层」的市县医院应如何定位》?指出省级三甲医院虹吸效应显著,而县级医院则出现床位空置的情况。

对内,县医院则面临着自身建设的诸多问题,其中就包括设备、人才、资金、制度等等。

在秦秋林看来,人才队伍的建设掣肘了县医院的发展:「在县里,明星医生的待遇非常好,整个县的患者都认他一个人。但这样的名医每天都在加号,几乎没有人能接棒。年轻医生招不来、留不下,人才梯度建设不起来。」

而留在县医院里的年轻医生,要么是在县医院「攒资历」,寻求跳槽机会的医生;要么是文章开头的刘玥这样,早在高考时就签了定向协议的医学生,而对于刘玥来说,无法和其他班的同学一样继续深造、提升临床水平,无法离开狭窄的圈子,一直都是遗憾。

在内外环境的双重作用下,县医院容易陷入人才流失-患者流失的循环之中。反之,如果要离开循环,则需要从循环的第一个节点入手。

正如赵普所说:「欲攘外者,必先安内。」

to be or not to be,that's a question

县医院们看到了改革的需要,也为自己找到了三条道路。

其一,就是成为「医共体」。在大医院杀到之前,在县域范围内现行抱团,发挥基层扎根的优势,与三甲医院打「差异战」。

以「三明医改」闻名的福建省三明市在县医院改革中也做出了一番动作。其在2017年之后进行了大范围的基层医疗卫生资源整合,每个县县域范围内均成立「县总医院」,整合原有的县医院、中医院、妇幼保健院、卫生院等医疗机构,成立「县总医院」,扩大自身的辐射范围。

图片来源:明溪县总医院截图

其二,则是做大做强自身,成为「单体强者」。从三级县医院到三甲县医院,不被三甲医院打败的方法,就是成为三甲。然而,由于三甲医院有床位、科室、医师职称等硬性条件要求,对于医院而言,所在地区必须具备一定基础。

而近些年来评上三级或三甲的县医院,大多都是经济较发达省份的县级市,本身人口基数较大,能够支撑医疗服务,也能够支撑医院的人才引进策略。

其三,是与区域性的大三甲医院合作,成为其医联体的一部分。相对的,三甲医院将为县医院提供技术指导,在远程医疗与转诊上,医联体内成员也会拥有更大的便利。但现有医联体之间的联系仍旧不够紧密,大医院的支持往往以点对点单次诊疗的形式开展,而非整个系统的改革与学习,容易成为「治标不治本」的「一过性帮扶」。

2021年,十四五规划开局,《「十四五」优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》提出,中央预算内投资重点支持国家医学中心、区域医疗中心建设,推动省域优质医疗资源扩容下沉。

全面推进社区医院和基层医疗卫生机构建设,力争实现每个地市都有三甲医院,服务人口超过100万的县有达到城市三级医院硬件设施和服务能力的县级医院。

在三甲大浪袭来的当下,对于县医院而言,tobeornottobe,that'saquestion。

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